傷病手当金は、病気や怪我で働けなくなった場合に支給される制度です。

しかし、審査が厳しく、審査に落ちる場合がある場合もあります。

申請をしたいと考えている方のなかには、「本当に審査は厳しいの？」「もしも不支給になったらどうしよう」などの悩みや不安がある方も多いでしょう。

ここでは、傷病手当金の審査について、支給条件や審査に落ちる原因、不支給にならないための対策、再請求するケースについて解説します。申請を検討されている方は、ぜひ参考にしてください。

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傷病手当金の審査は厳しい？

傷病手当金の審査は厳格におこなわれますが、支給条件をしっかりと満たしていれば必ずしも厳しいわけではありません。

傷病手当金は、病気や怪我で働くことができずに、収入が得られない場合に支給される制度です。健康保険法および関連法令に基づいて支給審査が実施されます。

審査には書類審査のほか、医療機関からの診療報酬明細書の確認や、担当医師への文書照会なども含まれるため、審査には通常1〜2か月程度かかることがあります。

安心して審査にクリアできるように、事前に支給条件や審査に落ちる状況などを把握しておくことが大切です。

傷病手当金が受け取れる！4つの支給条件

傷病手当金を受け取るには、満たすべき支給条件があります。

主に、以下の4つの条件です。

それぞれ詳しく見ていきましょう。

業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

病気や怪我の原因が、仕事に関連していないことが支給条件の一つです。

業務上の事故や病気、怪我の場合は、労災保険の対象となるため、傷病手当金の対象外となります。

例えば、仕事中や通勤中の事故は支給の対象外です。一方、私生活での怪我、一般的な病気などによる休業は、支給の対象になります。

ただし、業務外であっても、自傷行為や犯罪行為、飲酒運転などによる傷病は対象外となる場合が一般的です。療養の必要性については、医師の診断書で証明が必須になるため、申請に必要な書類はしっかりと用意しておきましょう。

仕事に就くことができないこと

単に病気やケガをしているだけでなく、その症状によって仕事に働けない状態であることが支給条件として必須です。

例えば、軽度の風邪で休んでいる程度や在宅勤務が可能な状態では、「仕事に就くことができない」とは判断できません。

労務不能の判断は、通常の業務だけでなく、軽作業なども含めて総合的に評価されます。

また、医学的に就労が困難であると認められる必要があるため、医師の診断書や就労不能証明書が重要な判断材料となります。

連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

傷病手当金の支給には、支給開始時期が定められています。最初の3日間は待期期間といわれ、この期間は連続している必要があり、途中で出勤した場合は再度カウントし直しとなります。

3日連続して休んだ後の4日目以降から、傷病手当金が支給されます。

例えば、月曜日から金曜日まで5日間お休みした場合、月曜日から水曜日までが待期期間となり、木曜日と金曜日分が支給対象の期間です。

この3日間は土日祝などの公休や有給休暇、欠勤が含まれますが、4日目以降からは給料が発生しない形の休みでなければなりません。

休業した期間について給与の支払いがないこと

傷病手当金は、休業期間中の収入を補償するものです。そのため、会社から休業中も給与が支払われている場合は、傷病手当金は支給されません。

もし、休業期間中に給与やその他の報酬が支払われている場合、その額が傷病手当金の額よりも少なければ、その差額分が支給される可能性があります。

二重受け取りにならないように、療養期間中の給与の支払いについて厳密に定められているのです。

傷病手当金の審査に落ちる！不支給になる原因・理由

傷病手当金の審査は、支給条件を満たしていることのほかに、不支給になる原因・理由がいくつかあります。

不支給になる主なケースは、以下の6つです。

これらのなかで1つでも該当する場合は、傷病手当金を支給できません。

それぞれ詳しく解説しますので、確認してみてください。

受診した先の医師の指示に従わなかった

傷病手当金は、病気や怪我で働けない期間の給料を6割補填してくれる制度であり、しっかりと治療に専念して職場復帰できるように受けられます。

しかし、医師の指示を無視して、処方された薬を飲まない場合や通院しない場合、自主的に外出や運動をしていたことが判明した場合などは、治療に専念していないと判断され、不支給となる可能性があります。

療養のための休業と手当がもらえるため、医師の指示を守らない行動は避けなれければなりません。

退院後に転院して空白期間を作ってしまった

継続的な治療が必要であることを示すためには、医療機関での治療を継続していなければなりません。

万が一、退院後にすぐに別の病院に転院せず、一定期間何も治療を受けていない状態があると、その期間は「治療していない」と判断される可能性があります。

例えば、会社に在籍している人は、加入している保険組合によって空白期間以降は証明できる期間から再び支給されます。

しかし、退職している場合は、その証明が難しいために不支給が解除されることはありません。

空白期間を作らないように、転院する場合は前の病院の紹介状態を持参するなど、治療の連続性を示す工夫が必要です。

同じ病気で最長期間の1年6ヶ月を過ぎてしまった

傷病手当金の支給期間は、同じ病気・苦痛について最長で1年6ヶ月と定められています。

この期間を超えると、原則として支給は終了します。

ただし、うつ病などの精神疾患やがんの場合は治療期間が長期になるケースが多く、1年6ヶ月を超えても治療が必要です。

そこで、復職して給与を受け取った日は換算せずに、休職日のみを通算して受給期間として扱うことになっています。

同じ傷病名で2回目の申請をする場合は、最初に申請したときからどのくらい期間が経っているのかを確認することが大切です。

障害年金や老齢年金を受け取った

同じ病気や怪我によって、障害年金や老齢年金を受給している場合、その額が傷病手当金の日額に相当する場合は、傷病手当金は支給されません。

ただし、必ずしも全額支給されないとは限らず、受けとる金額が傷病手当金の日額よりも360分の1以下であれば、その差額が支給される可能性があります。

傷病手当金を受けとっている最中に別の病気で申請した

傷病手当金は、原則として一つの傷病につき1回の申請が認められます。

そのため、支給されている傷病名とは違う傷病めいで申請しても不支給になります。

たとえば、腰痛で傷病手当金を退職中に、うつ病を発症して新たに申請しても、認められない可能性が高いででしょう。

出産手当金を受け取った

妊娠や出産で会社を休む場合は病気ではないため、傷病手当金の支給対象にはならず、出産手当金が優先されます。

ただし、出産手当金の額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、傷病手当金との差額を受給することもできます。

また、妊娠悪阻や切迫流産、切迫早産など、医師の診断書に基づいて療養が必要と判断された場合は、傷病手当金を受給できる可能性があるでしょう。

傷病手当金の不支給決定通知書が届いた場合に確認すべきこと

傷病手当金は支給条件や個人の状況によって、審査に落ちる可能性があるでしょう。その際、不支給決定通知書でお知らせが届きます。

もし、不支給決定通知書が届いた場合は、以下の3つを確認してみましょう。

3日間の待期期間に働いていないか

傷病手当金の支給開始日を決める上で、3日間は待期期間として働いているかどうかは重要な項目です。

この待期期間中に1日でも就労していた場合は、不支給になります。

長期間の療養が必要な状態であれば、3日間は職場に行くことなく、自宅で休養することが大切です。その際、有給休暇や公休を使うと良いでしょう。

有給休暇取得中が含まれていないか

有給休暇を取得している日は、給与が支払われているため、傷病手当金の支給対象外となります。

ただし、3日間の待期期間中は有給休暇を使用しても問題ありません。

例えば、1週間の休業のうち、待期期間の3日間を過ぎた4日目以降も有給休暇を使ってしまうと、傷病手当金の支給対象外となるのです。

申請の際は、有給休暇の取得状況を正確に報告し、傷病手当金の支給対象となる期間を確認する必要があります。

再申請ができるかどうか

傷病手当金の支給が一度不支給となった場合でも、状況によっては再申請が可能です。

例えば、不支給の理由が書類に不備があった場合、不足していた書類を追加して再申請できます。

また、症状が悪化して就労不能の状態が明確になった場合も、再申請の対象となる可能性があるでしょう。

再申請を検討する際は、不支給となった理由よく確認し、それを解消できる新たな証明書を準備することが大切です。

傷病手当金の審査請求（不服申し立て）の流れ

傷病手当金の不支給の連絡があった場合でも、場合によっては再申請が可能です。

そのためには、なぜ不支給になったのかを明確にして、解決してから再申請をしましょう。

審査請求をすれば審査のやり直しができますが、さまざまな準備が必要です。大まかな流れに沿って、必要な準備をしましょう。

ただし、再申請をしても必ずしも審査がとおるわけではありません。

不支給の理由をよく確認し、再申請の可能性がある場合は早めに対応しましょう。

傷病手当金の審査を再請求するときの注意点

傷病手当金の審査を再請求する場合は、再請求の期間や請求の方法などに注意しなければなりません。

処分があったことを知った翌日から60日以内に行う

不支給決定に不服がある場合、審査請求を行う権利がありますが、これには期限があります。

基本的には、不支給決定の通知を受け取った日の翌日から60日以内に行わなければなりません。

例えば、5月1日に不支給決定の通知を受け取った場合、6月30日までに審査請求を行う必要があります。

この期限を過ぎると、原則として審査請求はできなくなるため、十分注意しましょう。

書面で請求を行う

審査の再請求は口頭での申し立ても可能ですが、書面で行うことが大切です。

審査請求書には、請求者の氏名や住所、請求の理由、処分があったことを知った年月また、不支給決定通知書写しや、新たな診断書など、再請求を裏付ける資料を添付すると良いでしょう。

傷病手当金についてよくある質問

傷病手当金について、よくある質問をいくつかご紹介します。

傷病手当金の支給額は調整されることはある？

傷病手当金の支給額は、状況に応じて調整されることがあります。

例えば、定期的な給与の見直しや昇給により計算基準となる標準報酬が変わり、支給額も変動します。

また、療養中に一部就労した場合も、就労日数や時間に応じて支給額が減額されるでしょう。

障害年金など他の社会保障給付を受けている場合、その額に応じて傷病手当金が調整されることがあります。

このような調整により、実際の支給額が当初の支給額とは異なるケースがあるのです。

もし通知が何も来ない場合はどうしたらいい？

傷病手当金の申請後、一定期間経っても何の通知も来ない場合は、以下の対応をおすすめします。

お問い合わせの際は、申請日や申請者の氏名、意思決定などの情報を準備しておくとスムーズに確認できます。必要に応じて、申請書コピーを持参して窓口で直接相談することも検討しましょう。

このように迅速な対応ができれば、審査の遅延を防ぐことが可能です。

ボーナスが支払われると傷病手当金は支給されない？

ボーナスの支給自体は、傷病手当金の受給資格に直接影響しません。

休業期間中にボーナスが支給された場合、その期間の傷病手当金は通常通り支給されます。

ただし、ボーナスの額は標準報酬の報酬に含まれるため、将来的に傷病手当の支給額に影響を及ぼす可能性はあるでしょう。

過去のボーナスを含めた標準報酬をもとに、傷病手当金の日額が計算される場合があり、ボーナス支給月とその前後2ヶ月の標準報酬が、通常より高く設定されることがあるからです。

この結果、傷病手当金の支給額が増加することもあれば、逆に減少することもあります。

正確な影響については、個別のケースごとに確認する必要があるでしょう。

まとめ

傷病手当金は、仕事以外によって病気や怪我が起きて休業が必要になった際に、支給が受けられる制度です。

支給条件を満たし、必要な書類を準備できれば、審査に落ちることは少ないでしょう。

ただし、詳細な支給条件や必要な書類、支給期間などについては個々のケースごとに確認する必要があります。ご自身の状況を十分に把握したうえで、審査請求を行いましょう。

万が一、審査に落ちても場合によっては再請求が可能です。しっかりと療養し、早期に職場復帰ができるように、適切な請求と事前準備を徹底し、審査に臨みましょう。